INTERVENCIÓN: TRAUMA

Encuadre: Psicoterapia Analítico Funcional, Terapia Dialéctica Conductual y EMDR

Ana acude a consulta refiriendo tener problemas continuados en sus relaciones sentimentales, con distintos hombres, debido a lo que ella considera “un deseo sexual desmedido”. Durante la evaluación se encuentra angustiada porque siente que sus diferentes parejas se vuelven muy inseguros cuando ella les demuestra su apetencia sexual, la cual, normalmente después de los primeros períodos de romance, comienza a distanciarse de la de sus parejas, de modo que ella siempre muestra más apetito sexual que ellos. Debido a esas discrepancias, en ocasiones, Ana ha optado por mantener relaciones paralelas que han acabado siendo descubiertas y le han generado muchos problemas con sus parejas oficiales.

Ana considera que su comportamiento no es normal porque siente que, cuando se empiezan a estabilizar sus relaciones, ella comienza a sentir una escalada de ansiedad que desemboca en lo que ella describe como impulsividad sexual, descripción que, tras un par de sesiones y a medida que aumenta su confianza en mí, se va matizando como un aumento simultáneo de la excentricidad de sus prácticas sexuales, las cuales involucran juegos sadomasoquistas y de alto componente de sumisión que asusta a sus parejas . Sus interpretaciones sobre dicha tendencia, sin embargo, basculan entre la justificación y la culpa, sintiéndola como egodistónica o no deseada en algunas ocasiones y lógica y comprensible en otras.

El trabajo con Ana consistió en la psico-educación sobre los mecanismos de la ansiedad y sobre el entendimiento de la respuesta sexual (humana y femenina), intercalado con intensas dialécticas (tesis-antítesis-síntesis) en torno a sus distintas experiencias en el ámbito de la sexualidad, así como en el de las relaciones sentimentales.

De dichas dialécticas, acabamos concluyendo, entre otros aspectos, un concepto instrumental de las relaciones sentimentales y, especialmente, de los contactos íntimos, así como una aparente función de estos mismos como mecanismos vinculados a la regulación de sus estados de ansiedad.

El proceso terapéutico, en ese momento, comenzó a generar un aumento de su flexibilidad cognitiva y emocional a la par que se consolidaba la confianza en el entorno de la relación terapéutica, tanto, que, en una de las siguientes sesiones, de forma casi espontánea, durante la expresión de ciertas emociones enquistadas respecto a una de sus primeras relaciones sentimentales, manifestó, entre intensa activación emocional, que, siendo joven, había sido víctima de una violación múltiple muy traumática.

Las siguientes sesiones, como es obvio, cambiaron radicalmente de objetivo y fueron conducidas en torno a la intervención EMDR sobre el evento traumático, hasta el momento en el que ella verbalizó, para mi sorpresa, una definitiva interpretación funcional (CCR3) sobre su comportamiento impulsivo; “Quería conseguir que eso me gustara. Pensé que así, dejaría de atormentarme”.

A partir de ese momento, el progreso en apertura, tolerancia y aceptación del evento generador de los impulsos evitativos fue evidente y constatado, a su vez, en su relación sentimental actual, por lo que procedí al alta. A los 6 meses de seguimiento, el problema había dejado de ser condicionante para ella y tampoco había generado efecto rebote de aversión al sexo, si bien recibió 2 sesiones posteriores relacionadas con el manejo de su relación, que seguía manteniéndose.

INTERVENCIÓN: CONFLICTO DE PAREJA

Encuadre: Terapia Integral de Pareja

Raúl y Sandra acuden a mi consulta ya que se están planteando dejar su relación tras 6 años juntos. Si bien sus 2 primeros años fueron, según ambos, ideales, a raíz de una discusión durante una boda de unos amigos la relación empezó a enturbiarse.

Raúl reclama falta de cercanía de Sandra y le recrimina que le interesa más estar con cualquier persona que estar con él. En sus intentos de lidiar con el problema, Raúl lo da todo por la relación, sin contingencia alguna, lo que le desvaloriza enormemente ante Sandra, a la par que genera un sentimiento de frustración continua en él por el fracaso en conseguir sentirse más atendido o querido. Sandra, por su lado, se siente agobiada y ahogada por la inseguridad de Raúl y su excesiva dependencia hacia ella, según sus propias palabras. Ante ello, trata de hacerle ver cómo se siente mediante enfados y restricciones del contacto y la palabra, ya que piensa que, si se muestra cariñosa, siempre seguirá siendo igual de angustiante.

Esas diferencias en cuanto al espacio interpersonal deseado por cada uno de ellos, que al inicio de la relación Raúl valoraba positivamente de Sandra (es una mujer independiente y resuelta) y viceversa (es muy cariñoso y atento), se han ido polarizando y convirtiendo en foco de discusión continua, hasta el punto de parecerles una diferencia irreconciliable.

Durante la intervención individual, tras la primera sesión conjunta, salieron a la luz experiencias previas de abandono de parejas de Raúl y de comportamiento celoso y controlador en parejas anteriores de Sandra.

La intervención se dirigió a debilitar la idea del otro como enemigo y a fomentar un clima de colaboración entre ambos, con el objetivo de abordar el problema común, situando a cada uno en un punto diferente de un mismo continuo “cercanía-lejanía” y, posteriormente, a aumentar la tasa de refuerzo positivo entre ellos mediante distintas técnicas y ejercicios.

Sin duda, el elemento clave en el éxito de la intervención fue el trabajo en empatía, mediante la técnica de la “charla empática”, donde, a pesar de que ninguno de los dos confiaba en que sirviera de nada, ambos descubrieron que apenas sabían nada de lo que sentía realmente el otro en relación a su foco de discusión.

Tras el alta, la mejoría se confirmó, mediante seguimiento al año, no sólo en el manejo de las diferencias iniciales, que ahora eran incluso deseadas entre ambos, sino también en el nivel de intimidad sexual que previamente había quedado dañada.

INTERVENCIÓN: AGORAFOBIA / ATAQUES DE PÁNICO

Encuadre: Terapia Cognitivo Conductual, ACT y Biofeedback

Javier, soltero, de 29 años, acude a consulta acompañado de su madre por no ser capaz de llegar sólo debido a las explosivas crisis de ansiedad que sufre. En la evaluación, Javier comenta que siempre ha sido una persona nerviosa y timorata, pero que, desde hace 2 años, viene sufriendo ataques de ansiedad que se han ido incrementando en frecuencia e intensidad. Al principio cursaban con taquicardias y dificultad para respirar (presión en el pecho), especialmente cuando conducía por carreteras rápidas, motivo por el cual empezó a dejar de conducir, requiriendo de ayuda para sus desplazamientos. Posteriormente, esos ataques se fueron haciendo más y más intensos y generalizándose a diferentes tipos de situaciones, desde el trabajo a visitas familiares o reuniones con amigos, hasta el día de hoy en el que sufre frecuentes ataques incapacitantes al salir sólo a la calle o entrar a cualquier edificio, excepto el de su bloque. Aunque al inicio de su proceso patológico sus ataques eran bastante situacionales y anticipables, al momento de contactar conmigo están empezando a ser abruptos e impredecibles.

A consecuencia de dichos ataques, ha restringido radicalmente su movilidad y permanece casi exclusivamente en su casa, donde comenta incluso estar empezando a sentir picos de ansiedad por la noche cuando se hace la oscuridad y el silencio.

En las contadas ocasiones que no le queda más opción que salir (generalmente situaciones relacionadas con su salud), moviliza a un amplio abanico de gente de su entorno, mayormente su madre, a los que les proporciona un “protocolo” de actuación para llevarle.

Como evento añadido, Javier perdió su trabajo hace algo más de un año, lo que contribuye a sus procesos evitativos.

Su situación es tan extrema que ha generado intensa ideación suicida ante su sufrimiento y presenta signos de depresión aguda, a mi juicio, secundaria a su enorme grado de evitación experiencial, con un componente especialmente marcado de culpa y arrepentimiento por la insatisfacción con su vida y las molestias generadas en su entorno.

Javier presenta un rol de “víctima” firmemente establecido, contribuido, según exploración histórica, por el estilo educativo muy preocupado de su madre (el padre falleció cuando Javier era adolescente). Coherentemente con ese rol, cree sin dudas que tiene una enfermedad crónica que posiblemente le matará y presenta recurrentes visualizaciones catastrofistas sobre las consecuencias que su muerte tendría en su madre.

El tratamiento de Javier comenzó, aprovechando su elevado grado de sufrimiento vital y depresión asociada, con la estrategia de la “Desesperanza Creativa”, que fue clave para desanclarle (defusionarle) de su rol de víctima y motivarle al abandono de sus esfuerzos evitativos por un tiempo. Seguidamente, se inició una primera fase de psico-educación en torno a los mecanismos neurológicos de la ansiedad y el miedo y su relación con las respuestas conductuales de evitación, así como un análisis de las motivaciones y valores inherentes a su persona, con especial atención a aquellos que están siendo bloqueados por su evitación conductual de la ansiedad. Dichos valores los establecimos como líneas direccionales, a las que decidí incorporar a su madre como co-terapeuta, dada su especial vinculación con ella a modo de estímulo de seguridad, para, a medida que avanzaba el tratamiento, ir desvinculando su figura y desplazando su función de seguridad para Javier.

El trabajo indicado, basado en la exposición fóbica progresiva, fue especialmente intenso con Javier, debido a su alto grado de evitación ansiosa, por lo que hubo que ser paciente y cauto, empezando por graduaciones muy bajas de aversividad y aprovechando recursos como las frecuentes muestras de preocupación de su madre en consulta para tomar contacto con las sensaciones que éstas generaban en Javier. Dicho trabajo de exposición (Desensibilización Sistemática encubierta y en vivo), se apoyó en el uso de Biofeedback de conductancia electro-dermal, que permitió detectar finamente los diferentes grados de activación/desactivación emocional y se alternó con ejercicios y tareas destinadas a retomar el contacto con los reforzadores naturales de su entorno (tareas de recuerdo histórico en compañía de su madre, salidas progresivas con sus amistades, reactivación de su búsqueda de empleo…).

El progreso de las sesiones sufrió vaivenes que hubo que sortear. Algunos relacionados con el boicot evitativo al que su mente le tenía acostumbrado y otros con avances generadores de euforia que amenazaban con terminar el tratamiento prematuramente, pero, finalmente, los propios avances en la exposición de Javier y la extinción de sus mecanismos de seguridad junto al regreso al contacto con sus reforzadores contextuales, fueron suficientes para contrarrestar sus hábitos evitativos.

A los 3 meses del alta, Javier había retomado vida normal y empezaba a trabajar a media jornada en un jardín botánico (el contacto con la flora suponía una fuente de satisfacción para él), si bien manifestaba que seguía sintiendo ciertos niveles de ansiedad en situaciones específicas como estar en grandes centros comerciales, no siendo, en mi opinión, preocupante, dado que, a pesar de sentir algo de ansiedad, no desarrollaba evitación.

INTERVENCIÓN: DEPRESIÓN Y DUELO

Encuadre: Terapia de Activación Conductual y ACT

Romualdo, de 36 años, acude a consulta por sentirse vacío, sin ilusiones y permanentemente triste desde que se divorció 2 años atrás.

Manifiesta haber volcado todas sus esperanzas en su matrimonio, reconociendo haberse cerrado demasiado en torno al mismo, motivo por el cual la ruptura supuso para él un cambio “imposible de digerir”, en sus propias palabras.

Sus procesos de evitación estimular son muy importantes. Fruto de ellos, permanece todo el tiempo, excepto cuando está trabajando, encerrado en su habitación (volvió a casa de sus padres tras el divorcio), donde dedica gran cantidad de tiempo a la “rumia depresiva”, relacionada fundamentalmente con recuerdos de su exmujer, culpa, rememoraciones de su etapa marital (frecuentemente acompañadas de repaso de fotos de esos tiempos, negación de lo ocurrido, ilusión por el retorno espontáneo de su ex-pareja y proyección catastrofista de futuro) y repasos detallados de lo mal que esta su vida. Su evitación se manifiesta a su vez en intentos constantes de escapar de su permanente sentimiento de tristeza y desesperanza, para lo que recurre a un consumo importante de antidepresivos y al efecto hipnotizador de la televisión.

Aunque conserva su trabajo como comercial telefónico, lleva algún tiempo recibiendo quejas y amonestaciones de sus superiores por su mala actitud y bajo rendimiento, hecho que Romualdo agrega sin dudarlo a su lista de rumiaciones depresivas.

El trabajo con Romualdo giró sobre 3 ejes; la concepción descentralizada de su proceso de vida (las cosas no le pasan a él, sino que pasan, en general); la toma de perspectiva para tener mayor conciencia sobre la relación entre su comportamiento evitativo y los mecanismos de efecto Pigmalión (profecía auto cumplida); la recuperación del contacto con sus esferas de valor personal y la re conceptualización del sufrimiento vital como condición inevitable para el desarrollo de una vida significativa para él.

El inicio de su activación fue complicado por la presencia de falta de adherencia terapéutica en cuanto a las tareas interconsulta propuestas y requirió de una sesión de acompañamiento terapéutico intensa de 2 horas donde logró conectar con sus emociones y recuerdos previos en el marco de una relación más amigable con ellos.

Esa sesión supuso un importante impáss en el tratamiento de Romualdo y actuó como un facilitador de las siguientes fases, las cuales incluyeron la elaboración del duelo sentimental hacia su ex pareja (mediante una carta de despedida), la defusión de sus diálogos internos catastrofistas y la derivación de las funciones reforzadoras de sus quejas (atención y afianzamiento de sus ideaciones) al asociarlas a expresiones emocionales más proactivas (para lo que usamos el envío de mensajes de texto de agradecimiento y planificaciones de interacción con las personas relevantes de su entorno).

Al año de seguimiento, Romualdo se mantenía estable (información corroborada por su familia) y había iniciado una nueva relación.

INTERVENCIÓN: TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE

Encuadre: Terapia Dialéctico Conductual, ACT y PAF

Cristina, de 23 años, acude desesperada a consulta para que le ayude a recuperar a su chico, un hombre 4 años mayor que ella, que aparentemente le ha dejado hace 2 semanas y le ha bloqueado completamente el contacto, cosa que ella no consigue entender por más que lo intenta y le tiene tan angustiada que lleva desde entonces sin apenas comer ni dormir.

Durante la evaluación me comenta que no es la primera vez que lo dejan, sino que llevan en un proceso de ruptura-reconciliación continua cerca de 3 años. El patrón suele repetirse; discuten por los constantes desplantes de él hacia ella, rompen la relación con elevada agresividad verbal (normalmente rompe él, aunque en ocasiones también lo hace ella), él desaparece sin dar señales, tiempo durante el cual ella se lamenta, se arrepiente, teme que encuentre a otra, le idealiza y decide volver a buscarle (en su casa, trabajo…), a lo que él accede, no sin esperar a que ella sea insistente, aprovechando entonces la situación para imponerle a Cristina condiciones cada vez más exigentes que giran en torno a aumentar sus propios derechos y libertades y limitar las de ella, con el argumento de que ella no está bien y no controla su comportamiento.

La evaluación del contexto relacional se hace compleja, en este caso dadas, las idealizaciones desmedidas de Cristina hacia él y su habilidad para retorcer y dulcificar las descripciones de su realidad sentimental, pero, tras 3 sesiones de evaluación, me queda meridianamente claro que el hombre en cuestión despliega un comportamiento altamente manipulativo, casi de manual; inicios en los que es ideal, atento, cariñoso, cercano, comprensivo… con numerosas manifestaciones de planes de futuro con ella (curiosamente idénticos a los que ella sueña y desea) para crear la necesidad; progresivas tácticas de aislamiento social (haciéndole ver que los demás son interesados o con malas intenciones y que solo él le cuida y protege); exacerbación de los errores de Cristina y puesta en duda de su coherencia cognitiva y memorística (“¿cómo puedes no recordar eso?”) para debilitar su autoconfianza; y puesta a prueba constante de los límites de Cristina mediante mecanismos de coacción (si no trata bien a su amiga, con la que él coquetea abiertamente, es porque es una enferma de celos y así no puede seguir en la relación), con lo que se genera la máxima vulnerabilidad emocional al ceder a sus valores y convicciones con tal de no enfrentar una posible ruptura definitiva, de modo que se consolida el sentimiento de dependencia.

Anexamente, constato que Cristina procede de una familia tradicional donde el establecimiento de una familia (basada en una relación sentimental) es un objetivo muy marcado, donde los ejemplos de roles femeninos de sumisión son abundantes y donde incluso se le señala como posible causa del problema en su relación porque es “muy testaruda”.

A nivel de experiencias previas, relata varias relaciones anteriores, no muy duraderas, en las que “fue dejada”, una de ellas con motivo de una tercera persona.

Finalmente, era destacable la fragilidad de su autoestima y su extrema necesidad de apoyo y consejo, teniendo grandes dificultades para establecer un criterio propio hasta en lo más mínimo, como el tipo de comida que le gustaba.

El caso de Cristina fue extremadamente complejo de abordar y puso de manifiesto esquemas cognitivos en Cristina muy rígidos, de largo recorrido y resistentes a la experiencia, compatibles con un trastorno de personalidad. Como dificultad añadida, se daba la situación de que acudía a consulta como un medio de recuperar la relación, aspecto que obviamente, pero no sin gran resistencia, hubo que discutir y flexibilizar.

La intervención se inició con la clarificación de los mecanismos manipulativos de su chico para establecer un punto de partida con mayor expectativa de control y debilitando las cogniciones de culpa y enfermedad mental (estaba convencida de que el problema era suyo y que estaba loca). Un aspecto sobre el que también hubo que trabajar de manera especialmente intensa fue el relacionado con su concepto de amor instrumental, a raíz del cual, sólo confiaba en encontrar su propio valor como persona a través del logro de una relación de pareja estable.

Si bien el avance era adecuado (dadas las características específicas de estos casos) por el hartazgo de Cristina ante tal tobogán de emociones y por su buena disposición hacia la terapia, el tratamiento fue continuamente desestabilizado por las intermitentes reapariciones del hombre en la vida de Cristina, más intensas según ella iba ganando en independencia y dejando de buscar su contacto. Sin embargo, una buena dosis de paciencia, respeto, comprensión y cercanía me fue de gran utilidad para aprovechar esos nuevos intentos de manipulación del muchacho y contrastarlos, junto a Cristina, con los protocolos de manipulación que previamente habíamos discutido. Así, cada nuevo intento de desestabilización del muchacho, angustiado por la pérdida de control sobre ella, acabó reafirmando en Cristina su pauta manipulativa. ¡Esto permitió un buen respiro en el proceso!

Los siguientes pasos en este caso se dirigieron hacia el análisis funcional de sus conductas de sumisión y complacencia para tomar conciencia de los efectos a corto y largo plazo que dicho comportamiento le acarreaba (empoderamiento de los demás y debilitamiento de su autoestima, sensaciones de frustración, dualidad refuerzo a corto y castigo a largo…) así como de la práctica del establecimiento de criterios personales y el ejercicio de tomas de decisión.

El caso de Cristina fue moderadamente largo (en torno al año en total, con algunos parones en el tratamiento) pero el seguimiento a los 6 meses indicó un cambio radical en su vulnerabilidad y un más que llamativo aumento en su autoestima y sentimiento de satisfacción con su nueva actitud ante la vida (sin pareja en el último contacto).